某某国际医院 JCI 标准检查反馈报告

二、各标准条款检查问题汇总

1 IPSG.1 患者身份识别

标准要求：医院制订并实施相应流程，以提高患者身份识别的准确性。

检查发现：影像科出具的检查报告仅标注患者姓名，无住院号，身份识别信息不全。

2 PCC.4 常规知情同意范围界定

标准要求：在患者入院或首次门诊登记签署常规治疗同意书时，明确同意书适用范围与限定条件。

检查发现：医院未落实常规知情同意签署管理流程。

3 PCC.4.3 知情同意书完整要素管理

标准要求：患者、家属需完整知晓病情、治疗方案、医护人员、利弊、替代方案等全部信息后签署知情同意，完整要素包含：

患者病情；2. 拟定治疗 / 操作项目；3. 执行医务人员姓名；4. 方案潜在利弊；5. 替代方案；6. 治疗成功概率；7. 康复期潜在并发症；8. 拒绝治疗的不良后果。

检查发现：院内现行知情同意书缺失替代方案核心要素。

4 PCC.5.1 患者健康教育评估与记录

标准要求：对每位患者的教育需求、学习能力、学习意愿开展评估，并完整记录于病历。

检查发现：

未开展患者教育需求、学习能力及意愿评估；

病历无任何健康教育相关记录。

5 AOP.1.1 患者初次综合评估

标准要求：首次患者评估包含体格检查、病史、心理 / 精神 / 文化、社会、经济状况多维度内容。

检查发现：初次评估表单未纳入患者社会、经济状况评估模块。

6 AOP.1.4 营养与特殊需求筛查转诊

标准要求：筛查患者营养状况、康复及其他特殊需求，高风险患者及时转诊评估干预。

检查发现：全院未执行患者营养状况初筛工作。

7 AOP.1.5 疼痛筛查评估管理

标准要求：全部住院患者、存在疼痛风险门诊患者均需完成疼痛筛查，有疼痛症状需专项评估。

检查发现：医院未落实全院患者疼痛筛查制度。

8 AOP.5.6 检验科试剂质控管理

标准要求：配备足量检验试剂耗材，定期评价试剂，保障检验结果精准。

检查发现：检验科自制开发试剂、纯净水容器无规范标签标识。

9 AOP.6.4 影像设备维保校准管理

标准要求：放射、影像诊断设备定期巡检、维护、校准，完整留存记录。

检查发现：

影像科铅衣存放不规范；

铅衣未按周期开展辐射检测，无检测记录。

10 COP.2 统一诊疗服务协同流程

标准要求：建立全院统一医嘱开具流程，整合协调患者全流程诊疗服务。

检查发现：影像检查申请单未填写患者病史信息，辅助诊断信息缺失。

11 COP.2.2 个体化诊疗计划管理

标准要求：为每位患者制定、书面记录个体化诊疗服务计划。

配套住院计划书模板（核心栏目）：

科室、姓名、住院号、床号、性别、年龄；中医 / 西医入院诊断；检验检查计划；中西医 / 自然疗法预期治疗目标、治疗方案；护理目标与措施；手术、麻醉方案；预估住院时长、费用、自费金额；设备、交通、康复、休息、生活照护、心理支持、其他出院需求；医护、患者签字栏。

模板备注：诊疗计划随病情动态调整；实施前医护告知，必要时签署知情同意。

检查发现：全院病历系统无标准化诊疗服务计划文书，未落实个体化诊疗计划书写。

12 COP.3.3 全院复苏急救保障

标准衡量要素：院内任意区域发生心跳 / 呼吸骤停，第一时间实施基础生命支持，5 分钟内抵达并开展高级生命支持。

本次现场无直接缺陷记录，为标准硬性管控要求。

13 COP.4.1 激光 / 光辐射设备不良事件管控

标准管理要求：

激光、光辐射安全管理计划纳入医院设施安全体系，年度上报；发生安全事件即时上报；

纳入院感防控体系，年度汇报，涉感染类事件即时上报；

激光 / 光辐射设备引发不良事件必须上报，制定整改措施杜绝重复发生。

本次现场无直接缺陷记录，为标准硬性管控要求。

14 ASC.5 麻醉与术后疼痛管理记录

标准要求：术前制定麻醉、术后疼痛管理方案，与患者 / 委托人沟通风险、收益、替代方案并病历留痕。

检查发现：局部麻醉用药使用情况无病历记录。

15 MMU.1 药事组织管理

标准要求：规范院内药品全流程管理，由执业药师 / 具备资质人员监督指导，符合法规。

检查发现：医院药事委员会未按规定定期召开工作会议。

16 MMU.2 药品目录与缺药处置流程

标准要求：建立标准化医院药品目录，保障常规药品储备；针对缺药、药房关闭场景制定应急取用流程；新增药品需建立监测机制，收集用药适宜性、剂量、不良反应数据，每年回顾药品目录。

检查发现：

医院未建立正式药品目录；

无新药导入监测、不良反应追踪机制。

17 MMU.4 入院前用药清单管理

标准要求：完整记录患者居家长期使用药物清单，开具新处方、调剂药品时交叉核对，规避药物相互作用风险。

检查发现：入院患者既往用药清单无标准化记录流程，记录缺失、不规范。

18 MMU.4.2 医嘱标准化规范

标准明确医嘱强制要素：

a 患者身份识别信息；b 药品通用名 / 商品名使用规则；c 按需止痛类药物使用指征、重叠用药管控；d 儿童、老年、肿瘤患者体重剂量调整要求；e 需依据检验指标调整的药物（肝素、苯妥英钠等）；f 静脉输液必须标注滴速；g 滴定、减量、区间剂量等特殊医嘱规范。

检查发现：

出院带药医嘱开具不规范；

全部静脉输液医嘱未标注输注滴速。

19 MMU.5.1 处方适宜性审核

标准要求：药师完整获取患者病史、既往用药等全部信息，开展处方前置审核。

检查发现：药师审核处方时缺少病史、入院前用药等关键参考资料，无法完整评估用药合理性。

20 MMU.7.1 用药差错、临界差错事件管理

标准要求：建立药物差错、近失事件上报、调查、分析、整改闭环流程。

检查发现：药剂科对上报的用药差错、临界差错事件未开展汇总分析，无持续改进措施。

21 GLD.6 外包合同管控

标准要求：院领导统筹审核、筛选、监控院内临床及后勤外包合同，定期核查履约情况。

检查发现：各科室负责人不熟悉本科室相关外包服务合同条款、权责要求。

22 PCI.4 全面院感防控计划

标准要求：制定全院覆盖、全流程的感染预防控制计划，覆盖患者、员工、访客、供应商；包含手卫生、抗菌药物管控、无菌配药、传染病暴发处置、全员疫苗接种、定期风险评估等模块，指导院感工作落地。

本次现场无直接缺陷记录，为标准硬性管控要求。

23 PCI.5 风险导向院感防控重点

标准要求：依托风险数据确定院感防控工作重点。

检查发现：检验科、药剂科区域存放瓦楞纸箱，存在生物污染、虫媒滋生风险。

24 PCI.9 膳食服务感染风险管控

检查发现食堂后厨多项问题：

和面使用木质砧板，易滋生霉菌；

冰箱半成品、成品无名称、效期标签；

库房所有食材缺少标识卡；

生肉、蔬菜砧板、刀具未分类分区使用。

25 GLD.7.1 供应链安全管控

标准要求：管理层收集供应链安全数据，防范污染、缺陷、伪劣物资流入院内。

检查发现：无供应链风险追溯、处置相关案例记录，未建立追踪机制。

26 FMS.2 设施安全体系管理组织

标准要求：由持证人员统筹设施与安全七大管理计划（安全、保卫、危废、应急、消防、医疗设备、公用设施）。

检查发现：

未设立专项委员会统筹七大安全计划；

无后勤设施年度更新维护预算、实施计划；

楼顶各功能房间无标识；

七大计划现有制度条款不完善，需优化修订；

评审提示：正式评审期间全院各房间钥匙需完整备用，评审员随机抽查任意区域。

27 FMS.4 设施安全数据监测分析

标准要求：收集七大安全计划运行监测数据，分析环境风险，跟踪整改目标，支撑设备设施更新升级。

检查发现：未收集、统计七大安全计划对应的监测指标数据，无持续监测记录。

28 FMS.5 物理设施安全管控

标准依据：《综合医院建筑设计标准 GB 51039--2014》，病房卫生间隔间尺寸≥1.10m×1.50m，门向外开启，内外均可解锁，隔间配备输液挂钩。

检查发现多项建筑安全隐患：

逃生楼梯通往楼顶通道无管控，患者、家属可随意进入楼顶；

逃生楼梯墙面、天花板、地面大面积霉烂损坏；

污水处理区域井盖缺失防护，存在人员坠落风险；

污水处理间爬梯无安全防护栏杆；

病房卫生间门向内开启，不符合建筑规范。

29 FMS.6 院区人员安全防护

标准要求：建立防护流程，保障患者、家属、员工、访客人身安全。

检查发现：病房门禁系统管控失效，无关外来人员可无授权随意进入病房区域。

30 FMS.7.1 危险化学品、废弃物清单管理

标准要求：编制全院、各科室危险化学品清单，规范储存、使用、处置流程。

检查发现：

院级、检验科等科室无标准化有害物质清单；

保洁区域、污水处理间等危化接触点位未配置洗眼器；

化疗药物配置区域缺少专用防护设施。

配套规范：洗眼器每周试水 10 秒并记录；化学品喷溅眼部持续冲洗 15 分钟，事后上报不良事件并就医；所有危化品需配套 SDS 化学品安全说明书（以无水乙醇为例，明确易燃风险、防护、急救、消防处置要求）。

31 FMS.7.2 危废储存管理

标准要求：分类储存各类有害废弃物，分区存放、标识清晰。

检查发现：病房、厨房危险化学品未按规范分区、隔离储存。

32 FMS.8.1 消防安全基础能力

标准要求：全员掌握火灾探测、初期灭火、烟气控制操作流程。

检查发现：

工作人员不熟悉火灾时医用氧气阀门关闭操作流程；

员工不了解灭火器红、黄、绿色指示灯代表的设备状态含义。

33 FMS.8.2 火灾疏散保障措施

标准要求：制定火灾及各类突发事件人员安全疏散方案。

检查发现：

逃生楼梯疏散指示标识数量不足；

各临床科室未配置消防应急箱 / 应急包；

未建立科室消防编组，无分工职责。

配套消防应急分工（RACE）：

R 救援：转移行动不便患者，现场统一指挥；

A 报警：拨打消防中控电话上报火情；

C 限制：关闭门窗、防火门，隔断烟气火势；

E 灭火 / 疏散：小火就地灭火，大火全员有序撤离。

34 FMS.8.3 消防设施维保检测

标准要求：火灾报警、灭火、防排烟系统定期检测、维保并留存记录。

检查发现：

同组 2 具灭火器仅 1 具填写巡检记录；

弱电井等管道井消防封堵不严，存在火势蔓延通道；

七氟丙烷气体灭火系统 2025 年 8 月到期未完成年度检测；

柴油储存间未配备灭火黄沙。

35 FMS.9 医疗设备全周期风险管理

标准要求：

出台书面全院医疗设备管理计划；

每年开展全院设备风险评估，划分风险等级；

制定风险降低目标，持续监控改进效果。

配套设备风险评估评分维度：临床功能、有形风险、故障可预防性、事故历史、厂商特殊要求；根据总分确定检测频次：≥13 分半年检测、9-12 分年度检测、≤8 分两年 / 按需检测；麻醉机、雾化器每年 3 次检测，血液保温转运设备每年 4 次检测。

36 FMS.9.1 医疗设备维保标识管理

标准要求：设备定期检修、测试、保养，张贴 PM 维保标识并留存记录。

检查发现：检验科、美容科医疗设备未粘贴 PM 预防性维护标识。

37 FMS.10.1 公用设施运维管理

标准要求：水、电、气、空调、电梯等公用设施定期巡检维护，完整记录。

管道标识国标：水 - 艳绿、蒸汽 - 大红、空气 - 淡灰、可燃气体 - 中黄、酸碱 - 紫色、氧气 - 淡蓝。

检查发现：

电梯机房无现场定期巡查纸质记录；

电梯机房无温度监控、降温控温设施；

部分水、气管道未标注介质流向；

病房非医疗类设备无维保台账；

药品冷藏冰箱无温度异常自动预警功能；

电源延长线缆无定期检测合格标识。

38 FMS.10.2 公用设施备用保障

标准要求：保障电力、供水、医用气体不间断供应，建立备用系统并定期测试；柴油发电机要求每季度带 30% 负载运行 30 分钟（不含预热、冷却时间）。

检查发现：

检验科未配备应急备用水箱；

柴油发电机未按季度开展负载测试。

39 FMS.11 全院应急管理计划

标准要求：编制院内、社区各类突发事件应急预案，完成灾害脆弱性分析（HVA），依据风险等级制定年度演练计划并落地实施。

检查发现：

医院未开展 HVA 灾害脆弱性分析；

院内急救应急演练流程不完善；

未依据 HVA 评估结果制定、落实分级演练计划。

附院内突发事件统一上报流程：火灾、伤医、设备故障、停水停电、电梯困人、危化品失窃、公共卫生事件等统一拨打消控中心专线上报，同步通知总值班、对应职能科室处置。

40 SQE.8.1 全员心肺复苏资质培训

标准要求：所有临床服务人员完成心肺复苏培训，匹配对应操作资质。

检查发现：全院无人员持有高级生命支持证书，仅 1 名心内科医师掌握气管插管操作。

41 SQE.8.2 员工职业健康防护

标准要求：建立员工身心健康、职业安全防护管理计划。

检查发现：手术室净化机房未配备降噪耳塞，噪音防护缺失。

42 SQE.16 医务人员资质定岗管理

标准要求：依据执业资质、法规要求划定各岗位工作权限。

检查发现：检验科仅 1 名工作人员持有高压容器操作上岗证，人员储备不足。

43 MOI.2 信息数据安全管理

标准要求：管控信息系统访问权限，保障病历、运营数据保密、完整、安全；强制要求异地 / 云端备份、服务器机房安防、纸质病历防潮防火存储。

检查发现：医院 HIS 系统业务数据未做异地备份，存在数据丢失风险。

三、5S 现场管理要求

整理：区分必需品与非必需品，清理无用物品；

整顿：物品定点、定位、标识，取用归位；

清扫：清除垃圾污垢，维护设备完好；

清洁：建立标准，定期核查，美化环境；

素养：全员遵守 5S 规范，养成自觉自律习惯，传递正向工作氛围。

四、整体总结

本次评审围绕 JCI 全维度标准，覆盖患者安全、诊疗服务、知情同意、营养疼痛筛查、药品管理、院感、食堂后勤、危化品、建筑设施、消防、医疗设备、公用系统、应急演练、人员资质、信息数据安全共 20 余项模块，梳理出56 项不符合项，涉及临床、医技、药房、后勤、食堂、行政多部门，存在流程缺失、记录空白、设施硬件不达标、人员培训不足、制度未落地、物资管理混乱等多重问题，需全院各科室制定专项整改方案，限期闭环整改，迎接正式评审。